Вопросы здравоохранения, в частности, обязательного социального медицинского страхования всегда актуальны. Сегодня на наши вопросы ответит заместитель управления здравоохранения Акмолинской области Елена Иванова.
Елена Юрьевна, мы часто слышим от граждан: «Зачем мне ОСМС, что это дает?». Есть люди, которые регулярно оплачивают взносы, но редко обращаются в поликлинику и не знают, какие медицинские услуги можно получить по медстраховке. Так что же входит в пакет ОСМС?
ОСМС – это консультации профильных врачей, различные анализы, инструментальные обследования (УЗИ, рентген, КТ, МРТ), скрининги, дневной стационар, плановая госпитализация в круглосуточный стационар, проведение высокотехнологичных операций, ЭКО, медицинская реабилитация, обеспечение лекарствами на уровне поликлиники. То есть, если гарантированный объем бесплатной медицинской помощи покрывает базовый объем медпомощи, такой как скорая помощь, экстренные обследования и операции, приемы участкового врача, лечение при социально значимых заболеваниях, то ОСМС – это более широкий перечень медицинских услуг. Поэтому важно знать свои права в ОСМС и пользоваться возможностями, которые дает система.
Чем отличается ОСМС от ДМС?
ОСМС – это перечень основных медицинских услуг, которые нужны человеку. ОСМС позволяет в плановом порядке искать причины заболевания через обследования, проходить лечение в дневном или круглосуточном стационаре, получать лекарства, отслеживать динамику состояния. Часто люди путают ОСМС и ДМС, предлагая перейти с обязательного на добровольное страхование. Добровольное и так действует в Казахстане, эти услуги предлагают частные страховые компании и они не регулируются государственными программами. ДМС – не альтернатива ОСМС, а его дополнение. Договоры ДМС обычно заключают некоторые работодатели (часто производственные предприятия или крупные частные компании) для своего коллектива и включают в него опеределенный перечень медицинских услуг, который обычно не входит в ГОБМП и ОСМС, например, профосмотры своих работников (актуально для заводов), услуги стоматологии. Сами граждане редко прибегают к заключению договоров на ДМС, так как это предполагает наличие более высокого уровня дохода (стоимость договора составляет от нескольких десятков до нескольких сотен тысяч тенге). Отменить ОСМС для перехода на ДМС нецелесообразно и дорого, тогда большинство граждан, не имеющих договоров ДМС, попросту не смогут получать нужную медицинскую помощь.
Система ОСМС не накопительная?
Система ОСМС не является накопительной и не предусматривает личных счетов. При индивидуальных счетах застрахованные пациенты будут ограничены в объеме получаемых медицинских услуг.
К примеру, самостоятельный плательщик платит по 4 250 тенге в месяц. При личных счетах за год он бы собрал всего 51 тыс. тенге. Но на эту сумму он не сможет сдать дорогостоящие анализы, полностью пройти обследования, а если понадобится операция? Или предположим, что пациенту сделали операцию по замене колленого сустава, и ему необходимо несколько раз за год проходить реабилитацию. Если бы он лечился на свои средства, то заплатил бы около 4 млн тенге. Но поскольку он застрахован, все услуги ему оказывают за счет ОСМС, без дополнительных затрат. Казахстанская модель обязательного социального медицинского страхования основана на принципах солидарности. Государство, работодатели и сами граждане делают взносы и отчисления на ОСМС, эти средства поступают на единый специальный счет в Национальном банке. И каждый человек при обращении в поликлинику может получить необходмую медпомощь в полном объеме, независимо от стоимости медицинских услуг. Таким образом, внедрение личных накопительных счетов не выгодны в первую очередь самому пациенту и ограничат его в медпомощи.
Сколько человек в Акмолинской области остаются незастрахованными в системе ОСМС на сегодня?
На сегодня количество прикрепленного населения в области составило 783 820 человек, количество застрахованных — 644 894 человека (82,3%), незастрахованных — 138 926 человек (17,7%). Управлением здравоохранения, а именно поликлиниками сейчас проводится колоссальная работа. На долю медицинских работников приходится самая большая и серьезная работа по актуализации незастрахованных граждан региона и информационно-разъяснительная работа с ними, потому что именно медработники поликлиник в большей мере работают с прикрепленным населением. На данный момент вся страна работает с незастрахованными гражданами по категории D (кризисные), Е (экстренные) из цифровой карты семьи. Мы получили список незастрахованных граждан по данным категориям от областного филиала Фонда социального медицинского страхования и все наши поликлиники приступили к работе по каждому человеку персонально.
Несмотря на значительные достижения в здравоохранении, у граждан остаются нарекания к работе системе ОСМС. За столь короткий срок многое сделано, многократно увеличены объемы предоставляемых медицинских услуг. Но что от этих громких цифр обычному человеку, если он элементарно не может пройти обследование в своей поликлинике?
Действительно, все еще имеют место вопросы доступности и качества оказываемой медицинской помощи. И в этой части необходима работа со стороны всех участников сферы здравоохранения, в том числе управлений здравоохранения, которые отвечают за организацию медицинской помощи в регионе, за обеспеченность кадрами и оборудованием. Есть нарекания и к самим медицинским организациям, которые должны наладить менеджмент у себя внутри – укомплектовать штат, пересматривать график работы врачей, вести работу по сокращению очередей. Ведь есть много примеров клиник, где сумели перестроить процессы, наладить работу с пациентами. Улучшение работы системы здравоохранения, повышение доступности медпомощи – наша всеобщая задача, и каждый участник процесса должен прилагать усилия для этого.
Как работает обратная связь между медорганизяциями и пациентами?
С внедрением системы ОСМС начал развиваться институт защиты прав пациентов. Практически во всех поликлиниках заработали Службы поддержки пациентов и внутренней экспертизы. Каждый пациент может обратиться в эту Службу за получением консультации или разрешением проблемной ситуации на месте.
По каким вопросам можно обращаться в Службу поддержки пациентов?
— если требуют статус застрахованного для получения экстренной помощи или посещения участкового врача;
— если отказывают в приеме участкового врача по причине его отсутствия;
— если участковый врач/ медсестра/ фельдшер не обслуживает вызов на дому;
— если отказывают в консультации профильного врача из-за его отсутствия/ заполненности графика;
— если отказывают в направлении на положенные по показаниям медуслуги;
— если не ознакомили с результатами проведенного обследования;
— если врач при приеме проявил грубость или вел себя некорректно;
— если не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи;
— если сомневаетесь в корректности поставленного диагноза/ лечения;
— если обнаружили в медицинских записях некорректные данные или приписки;
— если в целом недовольны качеством работы медперсонала и медорганизации;
— по другим вопросам, связанным с получением медпомощи по ГОБМП и ОСМС.
Обращение в СПП – это самый быстрый и простой способ решить проблему, поскольку ее специалисты заинтересованы в решении проблемы на месте, не вынося ее за пределы медорганизации.
